Pred Vami je
povzetek članka na to temo: Zdravljenje
atopičnega dermatitisa pri psu: smernice za klinično prakso Mednarodne delovne
skupine za atopični dermatitis (AD) pri psu.
Olivry
T et al and International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol
2010; 21(3):233-48.
Pred kratkim opravljenje znanstveno kvalitetne randomizirane
kontrolne klinične študije in sistematični pregledi teh študij so pokazali,
katera zdravila najverjetnejo trajno in učinkovito koristijo pacientu. Mednarodna
delovna skupina za AD pri psu v tem trenutku priporoča večplastni pristop k
zdravljenju, ki je razdeljen na:
1.
Zdravljenje akutnih kožnih sprememb in srbeža
2.
Zdravljenje kroničnih kožnih sprememb in srbeža
1. Zdravljenje akutnih kožnih sprememb in srbeža
Akutni
izbruhi se zdravijo s kombinacijo nedražečih kopeli s topikalnimi
glukokortikoidi (npr. hydrokortison aceponat, triamcinolon). Hkrati pa je
potrebno prepoznati in odstraniti sprožilne dejavnike, ki povzročajo, da
klinični znaki pri pacientu obolelim za AD vzplamptijo. Če je prisotna
infekcija kože je potrebno začeti uporabljati protimikrobna zdravila in/ali
antiseptike. V primeru zelo intenzivnega srbeža, ki ga ni mogoče kontrolirati
samo topikalno, se priporoča uporaba oralnih glukokortikoidov. Priporočena doza
za (metil)prednizolon je 0.5 mg/kg enkrat do dvakrat dnevno dokler znaki ne
izginejo. Zdravljenje akutnih izbruhov AD z dolgodelujočimi injekcijskimi
glukokortikoidi ni priporočeno. Ker so glukokortikoidi pri večini psov z AD zelo
učinkoviti. Zato mora klinik pri pacientih, kjer glukokortikoidi ne vodijo do
izboljšanja kliničnega stanja, pomisliti tudi na možnost prisotnosti drugega
ali dodatnega obolenja. Ponavadi so to infekcije kože, ektoparaziti ali druge
'ne-atopične' reakcije na hrano.
Za
zdravljenje akutnih izbruhov se ne priporočajo antihistaminiki, ne zaviralci
kalcineurina in prav tako esencialne maščobne kisline. Eden izmed vzrokov je,
da začneje delovati pozno, v nekaterih primerih šele čez tedne, kar ni v prid
pacientu, ki potrebuje pomoč takoj.
2.
Zdravljenje
kroničnih kožnih sprememb in srbeža
Pri psih s
kroničnim AD je pristop zdravljena bolj kompleksen in bi naj bil prilagojen
pacientu.
Prepoznavanje
in izogibanje sprožilnim faktorjem AD
Ponovno tudi
tukaj, kot pri akutnih izbruhih, da moramo (pre)poznati dejavnike, ki le-te
povzročajo. Trenutno
priznani dejavniki, ki povzročajo akutno poslabšanje AD so alergeni v hrani,
alergeni bolh, okoljski alergeni (največkrat hišne pršice, cvetni prah) ali pa
tudi alergeni bakterij (Staphylococcus
sp.) in kvasovk (Malassezia). Ali
psihološki faktorji in mikroklima (npr. nizka ali visoka vlaga), igrajo pri
psih enako vlogo sprožilce AD kot pri ljudeh še ni potrjeno s študijami.
Na kratko, vsak
pacient s celoletnimi kliničnimi znaki bi naj prejel eliminacijsko ali hidrolizirano
dieto (trajanje 6-10 tednov). Prednost doma pripravljene eliminacijske diete pred
komercialno hrano je odsotnost aditivov, barvil in konzervansov. Na tem mestu
je potrebno poudariti, da kožna preobčutljivost na aditive pri psu še ni bila
opisana. Autorji ne priporočajo uporabe krvnih testov za diagnostiko alergije
na hrano pri psih. Jasno tudi poudarjajo, da se diagnoza AD ne postavlja z
alergičnim testom, ampak da bazira izključno na anamnezi in klinični sliki
pacienta.
Obstajajo dokazi, da so psi oboleli za AD predisponirani za alergijo na bolhe, če so jim
redno izpostavljeni. Zato se priporoča
redna uporaba adulticidov v endemičnih krajih in, če potrebno, se naj dodatno
izvajajo ustrezni ukrepi za okolje.
Izogibanje alergenom pršic je
kontroverzno v humani in veterinarski medicini. Če povzamemo, izogibanje
alergenom hišnih pršic naj bi bilo vsaj teoretično učinkovito. Ampak klinična
praksa kaže, da kljub signifikantni redukciji alergenov v okolju živali, slednje
v večini primerov ne kažejo nobenega izboljšanja kliničnih znakov. Če se
lastnik odloči izvajati ukrepe za znižanje števila pršic v stanovanju, naj bodo
to predvsem uporaba akaricidov, posebnih prevlek za vzmetnice postelj, redno
pomivanje in sesanje okolja. Lastnika je potrebno opozoriti, da se izvajanje samo teh ukrepov lahko izkaže za neučinkovito. Potrebne so dodatne raziskave, da se ta dilema razjasni.
Prepoznati je treba tudi infekcije
kože, ki se ponavadi kažejo z rdečino, pustulami, krastami, prhljajem in
izpadanjem dlake. Dokazano je, da nekateri od pacientov obolelih za AD
razvijejo tudi preobčutljiovst na mikrobe na površini kože. Zato je smotrno pri
pacientih, kjer se opaža poslabšanje kliničnih znakov zaradi infekcij in/ali se
ponavljajo kožne infekcije, da se slednje kontrolirajo s šamponi ali sistemsko
delujočimi zdravili. 'Pulzno zdravljenje' z antibiotiki se odsvetuje.
Izboljšanje higiene in nege kože in dlake
Tedensko kopanje z blagim
nedražečim šamponom in mlačno vodo, je verjetno
koristno za pomirjanje srbeža, za izboljšanje hidracije
kože in hkrati predstavlja neke vrste fizično odstranitev površinskih alergenov in
mikrobov. Lastniki pacientov naj bodo opozorjeni, da lahko pacient odreagira
neugodno na šampon in bo treba šampon v tem primeru zamenjati.
Za izboljšanje kvalitete kože in dlake se lahko
uporabljajo prehranskimi dodatki, ki vsebujejo esencialne maščobne kisline. Autorji
opozarjajo, da učinkovitost ni tako dobra, da bi esencialne maščobne kisline
uporabljali kot edino terapijo pri AD. Priporočila za uporabo topikalnih
lipidnih pripravkov, ki vsebujejo esencialne maščobne kisline, olja, mešanice
komplexnih lipidov še ne obstajajo zaradi manjkajočih študij. Vsekakor pa je uporaba
lipidnih emolientov, priporočena pri terapiji AD pri ljudeh in je kot takšna zelo
zanimiva za veterinarsko dermatologijo. Za druge prehranski dodatke
(pantothenat, nikotinamid, histidin, inozitol) je dokazano, da zvišujejo
proizvodjo ceramidov v keratinocitih in zmanjšujejo transepidermalno izgubo
vode. Njihov učinek mora biti še klinično raziskan, preden se njihova uporaba
lahko priporoči.
Zdravljenje
srbečice in kožnih sprememb s farmakološkimi preparati
Srbečica se kontrolira s kombinacijo različnih
protivnetnih zdravil. V tem trenutku so, klinično in znanstveno potrjeno, najbolj
učinkoviti glukokortikoidi and inhibitorji kalcineurina (ciclosporin in takrolimus).
Način, doza in frekvenca dajanja teh preparatov sta prilagojeni posameznemu
pacientu in sta tudi odvisni od učinkovitosti zdravila samega, stranskih
učinkov in cene. Topikalno zdravljenje se priporoča pri lokaliziranih
spremembah kože, pri nelokaliziranih ali generaliziranih se priporoča sistemska
terapija. Topiklani preparati se uporabljajo v začetku enkrat dnevno, kasneje
po izboljšavi kožnih sprememb, se njihova frekvenca zniža.
Doza za (metil)prednizolon je omenjena pod točko 1. Doza
za ciclosporin znaša 5 mg/kg enkrat dnevno. Pri izboljšanju kliničnih znakov v
roku najmanj 4 tednov (ciclosporina potrebuje daljši čas za klinično
učinekovanje) se ciclosporin lahko reducira na dva načina: zmanjša se frekvenca
dajanja in/ali pa se zniža dnevna doza.
Avtorji ne morejo zatrdno priporočiti uporabe
interferonov, in čakajo na dodatne raziskave.
Med terapije, pri katerih študije kažejo slabo
učinkovitost ali pa celo neučinkovitst spadajo antihistaminiki, pentoxyfillin,
mizoprostol, zaviralci ciclooksigenaze, lipoksigenaze in leukotrienov, dextrometorfan in kapsaicin.
Strategije
za preprečevanje ponavljanja kliničnih znakov AD
Med te strategije sodijo izogibanje sprožilnim dejavnikom,
preventivna farmakoterapija in desensibilizacija.
V veterinarski medicini nimamo študij glede proaktivne uporabe (ti. 'proactive
treatment') zdravil v dermatologiji, v humani medicini pa
je takšna raba že etablirana. Pri tem načinu zdravljenja se topikalni
glukokortikoidi ali takrolimus po izboljšanju kliničnega stanja nanašajo
preventivno na poznana prizadeta mesta nekajkrat tedensko (recimo dvakrat). Na
tak način se lahko prepreči poslabšanje bolezni. Pri živalih, kjer je topikalno
nanašanje preparatov včasih težavno ali ni možno ali če ima pacient spremembe
vedno na drugem mestu, bi bila zanimiva proaktivna uporaba sistemskih zdravil
kot sta npr. glukokortikoidi in ciklosporin.
Desenzibilizacija
s svojim edinstvenim načinom delovanja potencialo preprečuje ponovne izbruhe
kliničnega obolenja in hkrati lahko na dolgi rok pozitivno modificira potek
obolenja. Priporoča se pri pacientih s
celoletnimi problemi, pa tudi pri sezonalnih, predvsem pri tistih pacientih,
pri katerih je simptomatično zdravljenje nemogoče, zaradi stranskih učinkov.
50-80% psov zdravljenih z desenzibilizacijo kaže izboljšanje kliničnih znakov
in/ali imajo znižano uporabo simptomatičnih zdravil po približno 6 do 12
mesecih. V tem trenutku ni nobene jasne prednosti med različnimi protokoli desenzibilizacije
(tradicionalna, rush, nizko dozirana).
