Neonatalna in pediatrična veterinarska dermatologija

9. april 2015, Kongresni Center Bernardin, Portorož

Dermatološka veterinarska sekcija Slovenije Vas vljudno vabi na dermatološko poslastico: Dermatologija od novorojenčkov do 'mladostnikov'. Ta izredno pomembna tema je nekako pozabljena, če ne zanemarjena v dermatološki literaturi. Zato upamo, da bodo tokratna predavanja zapolnila manjkajočo vrzel in Vam posredovala uporabne informacije za vsakodnevno prakso. Predavatelj bo Dr. Jan Declercq, veterinar z desetletji kliničnih izkušenj in enim izmed največjih dosjejev nenavadnih, novih kožnih obolenj. Njegova predavanja so vedno polna zanimivih primerov in praktičnih 'dermatoloških instinktov', kako najenostavneje in elegantneje priti do diagnoze, ozdravitve in postavitve pravilne prognoze.

Udeležence vabimo tudi, da predstavijo lastne primere (slike so dobrodošle, kvaliteta ni pomembna).

Vljudno vabljeni!

Čas	Program
8.30 -	Registracija
9.30 – 11.00	Neonatalna in pediatrična dermatologija I (J Declercq)
11.00 – 11.30	Odmor
11.30 – 13.00	Neonatalna in pediatrična dermatologija II (J Declercq)
13.00 – 14.30	Kosilo
14.30 – 15.30	Diskusija primerov predavateljev in udeležencev (A Rostaher)
16.00 – 16.30	Odmor
16.30 – 17.30	Dermatologija mladih odraslih psov (J Declercq)
17.30 – 18.00	Letna skupščina

Uradno vabilo z informacijami glavnega kongresa in prenočišči  >>          Prijavnica >>
 

Življenjepis

Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) infections

Clinical signs

There are no clinical markers to distinguish between MRSP and MSSP. The clinical presentation is the same as for other pyodermas. We distinguish between:

·       Surface (intertrigo, ‘hot spots’)

·       Superficial (bacterial folliculitis, impetigo, muco-cutaneous pyoderma, superficial-spreading pyoderma)

·       Deep pyoderma (furunculosis, pododermatitis with granulomas, lick granuloma, callus pyoderma)

Lesions include: papules, pustules, erythema, hyperpigmentation, alopecia, scaling and collarets for superficial lesions and fistulas, nodules and bullae for deep infections. Additionally, MRSP can be found in otitis cases.

A resistant bacteria is usually suspected if:

·       The lesions improved less then 50% within 2 weeks of antibiotic treatment

·       If new lesions develop during antibiotic treatment

·       If despite 6 weeks of antibiotic treatment, lesions are still present

·       If intracellular rods are found on cytology

·       Prior history of drug resistant infection in the household pets

Diagnosis

A correct early diagnosis of a MRSP infection is essential, as one can then start implementing measures to prevent bacterial transmission to other beings and to the environment (MRSP can persist in the environment for months) and select the proper therapeutic regime. Before performing a culture, a cytological examination should be always performed to visualize the bacteria (rods, cocci) or other infectious agents (fungi). If the culture comes back negative, but we have seen bacteria in the cytology one has to repeat the cultures (if still clinical signs).

The material for the culture can be obtained with swabs (erosions, pustules) and skin biopsies if the lesions are deep (in this case the overlying surface should be disinfected and a 4-6mm punch taken, before putting the material in the culture medium, the intact epidermis should be eliminated to avoid surface contaminants).

The material should be sent to the lab, which then performs cultures and susceptibility tests (Kirby Bauer disc diffusion test and/or minimum inhibitory concentrations). To further characterize the bacteria and their resistance pattern, the following tests can be performed: PBP2a latex bead agglutination test, mecA PCR, SCCmec typing, D-test (for inducible clindamycin resistance), … If the animals were or are currently on antibiotics the lab should be informed about this situation and the used antibiotic, to implement measures to prevent false negative results (the lab can then enrich and/or prolong the cultures as the bacteria may be less ‘vital’ due to used antibiotics).

Treatment

The treatment follows the same principles as for susceptible infections. Its success depends on the bacteria (susceptibility), severity of lesions, pet and owner compliance and on the underlying primary disease.

It is important to eliminate the bacteria and prevent their spread as soon as possible, therefore a combination therapy consisting of shampoos (chlorhexidin, benzoyl peroxide, ethyl lactate) and systemic treatment should be combined whenever possible for generalized disease. For focal lesions antibacterial shampoos or creams (mupirocin, fucidic acid) can be used. Problems with topical therapy include poor owner compliance, poor penetrations in deeper tissues, biofilm formation and resistance.

The antibiotic use should depend on the sensitivity results, some MRSP are multi-drug resistant as they can acquire or express more then one resistance gene. Often MRSP maybe be susceptible to the following antibiotics: chloramphenicol, trimethoprim/sulfamethoxazole, amikacin, fucidic acid, doxycycline.

Antibiotics such as vancomycin, teicoplanin, linezolid are exclusively reserved for treatment of humans infected with multi-resistant MRSA.

Prevention

Each practice should utilize special prevention measures for cases of resistant infection (appropriate owner education, hygiene measures, restricted antibiotics use).

Zoonotic potential

There are reports of MRSP carriage in owners of dogs which were infected with MRSP (same strain) or in veterinarians and veterinary personnel. Human infections are very rare, but possible (attention to immune-suppressed animal owners and care-takers).

References

- Linek M. Proceedings of the 27th Annual congress of the ESVD-ECVD 2014, p114-118.

- Hillier A et al.  Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Dermatol. 2014 Jun;25(3):163-75

-  Beco L et al. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical presentation, cytology and culture. Vet Rec. 2013 Jan 19;172(3):72-8.

-  Beco L et al. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2 antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec. 2013 Feb 9;172(6):156-60

- Bannoehr J, Guardabassi L. Staphylococcus pseudintermedius in the dog: taxonomy, diagnostics, ecology, epidemiology and pathogenicity. Vet dermatol 2012 Aug;23(4):253-66

Dermatološko srečanje 2014 - Dermatologija pasem

3. aprila 2014 je naša sekcija v okviru SZVMŽja organizirala letno izobraževanje, tokrat na temo dermatologija pasem. Predavali sta dermatološki specialistki Svetlana Belova iz Estonije in Slovenka Ana Rostaher, ki dela trenutno v Švici.

Dogodek je bil izveden s pomočjo SZVMŽ, glavnega sponzorja Zoetis in dodantih sponzorjev: Vetpromet, Zoomarket Preis in Animalis.

Drugo leto načrtujemo podobno predavanje, verjetno nadaljevanje letošnjega, ampak bomo še vključili mačke.

Spodaj boste našli pdf datoteke letošnjih predavanj in še kompletni proceedings. Dostop do datotek predavanj bo možen približno 1 mesec, proceedingsi pa bodo na voljo trajno. Če imate probleme, se prosim obrnite na nas (ana_rostaher©yahoo.com).

Datoteke:
Brošura hrana Anallergenic Royal Canin
Bernese mountain dog
Bulldogs
Bullterriers
Cavalier King Charles Spaniel
Nordic breeds
Pointers
Shar-pei
Chow-chows
Retrievers
Proceedings Derma 2014 Slovenija

Struktura dlake in dlačnega mešička in fiziologija

Struktura dlačnega mešička in dlak

Dlaka je proizvod dlačnega folikla (DF) in je sestavljena iz notranje sredice (medule), skorje (korteks) in zunanje vrhnjice (kutikule) (sliki 1 in 2). Kutikula sestoji iz sploščenih poroženelih celic, ki spominjajo na strešnike ali luske, ki potekajo od korenine proti konici dlake in so zasidrane med podobne, v nasprotno smer potekajoče, poroženele celice DF (slika 3). Rastoče (anagene) dlake so še dodatno zasidrane v čebulici (bulbus) DF (slika 4). Dlačni folikli so razvrščeni praviloma v skupine (compound hair follicles) (slika 5), kar je v nasprotju s posamezno razporejenimi lasnimi mešički pri ljudeh.

Slika 1: Histološki prikaz strukture dlake z medulo v sredini, z veliko tanjšo skorjo (korteks) in zunanjo kutikulo

Slika 2: Struktura dlake prikazana z elektronskim mikroskopom

Slika 3: Histološki prikaz povezave med dlako in dlačnim foliklom

Slika 4: Histološki prikaz čebulice dlačnega mešička

Slika 5: Histološki prikaz skupine dlačnih mešičkov v prečnem prerezu

Na trihogramu imajo dlake izpuljene v anageni fazi širše korenine. V nasproju je telogena dlaka na svojem spodnjem delu oblikovana kot puščica (slika 6).

Slika 6: Trihogram dlake pri zdravem psu

Fiziologija las
Pri ljudeh je večina lasnih mešičkov v anageni fazi, kar je v nasprotju s psom ali mačko, kjer se dlačni mešiček nenehno ciklično spreminja. Generalno gledano je nekje 40% dlak vedno v telogeni fazi. Seveda obstajajo izjeme, kot so na primer pudli, ki imajo večino dlačnih mešičkov v anageni fazi.

Drug primer so nordijske pasme psov, ki imajo izredno razvito sezonalno menjavanje dlak (več anagenih DF v topleših letnih časih, pozimi pa so DF večinoma v fazi mirovanja).

Dlačni mešiček se nenehno ciklično spreminja v naslednjih stopnjah (povzeto po Moniki Welle):
1. Anagena stopnja (stopnja rasti) – V tej fazi se dlake aktivno tvorijo iz hitro proliferajočih celic (keratinocitov) v matrici čebulice.
2. Katagena stopnja (prehodna stopnja) – V tem obdobju prevladuje v čebulici apoptoza (odmiranje celic), celice matrice se ne razmnožujejo več in pride do regresije čebulice in papila se premakne izven DM.

3. Telogena stopnja (stopnja mirovanja) – V tem obdobju je dlačna čebulica zakrnela, sledi proces poroženevanja. Dlaka je pripravljena na izpadanje.
4. Eksogena stopnja (stopnja izpadanja) – To je faza aktivnega izpadanja dlake. Mehanizmi tega procesa še niso natančno dognani, seveda pa imajo velik pomen pri tem mehanične sile, ki nastanejo ko začne spodaj rasti nova dlaka.

5. Kenogena stopnja – Ta izraz je v uporabi v veterinarski šele kratek čas. Predstavlja obdobje telogenega dlačnega folikla brez dlake. Velikokrat jih lahko najdemo v prevelikem številu pri obolenjih dlačnega ciklusa (hormonalna obolenja).

Ilustracija fiziologije dlake (© Marta Meissner)

Na ciklus rasti dlake vpliva veliko dejavnikov:

-        Individualno genetsko ozadje, starost, spol
-        Telesna regija
-        Hormoni
-        Neurogena stimulacija
-        Prehrana, zdravstveno stanje
-        Okoljski faktorji (dolžina dneva ali fotoperioda, temperature okolja, nega dlake, fizikalne poškodbe dlake)
-        Zdravila
-        Intrinzični faktorji (faktorji rasti ali ti. growth factors, citokini kot npr. TGFb, IGF)
-        Molekularni mehanizmi (signalne molekule, transkripcijski faktorji kot npr. Wnt, Shh, BMP)

Pozdrav vsem dermatološkim navdušencem

Pozdravljeni na blogu dermatološke sekcije Slovenije. Čim večkrat bomo poskušali objaviti kakšno dermatološko temo, novice iz izobraževanj, pregled člankov, ….. Če imate kakršne koli ideje, nam prosimo pišite. Želimo si, da bi navdušili še ‘nezasvojene’ veterinarje z dermatologijo in tistim, ki že veliko vedo omogočili, da morda še zvedo kaj več ali pa da sami podelijo svoje znanje z drugimi. 

Želimo Vam uspešno, zdravo in srečno Novo Leto 2014! 

P.S. Sam blog morda ni perfekten, ampak z nečim je treba začeti in dalje razvijati. Vsi ste vabljeni k temu razvoju. Spodaj je že prvi članek.

Ana Rostaher, dr.vet.med, diplECVD
Mihaela Bizjak, dr.vet.med.

Ni popolnost končni cilj, smisel življenja je nikoli zaključen proces izpopolnjevanja, zorenja in žlahtnjenja (John Dewey)

Terapija atopičnega dermatitisa pri psih

Pred Vami je povzetek članka na to temo: Zdravljenje atopičnega dermatitisa pri psu: smernice za klinično prakso Mednarodne delovne skupine za atopični dermatitis (AD) pri psu.

Olivry T et al and International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol 2010; 21(3):233-48.

Pred kratkim opravljenje znanstveno kvalitetne randomizirane kontrolne klinične študije in sistematični pregledi teh študij so pokazali, katera zdravila najverjetnejo trajno in učinkovito koristijo pacientu. Mednarodna delovna skupina za AD pri psu v tem trenutku priporoča večplastni pristop k zdravljenju, ki je razdeljen na:

1.     Zdravljenje akutnih kožnih sprememb in srbeža

2.     Zdravljenje kroničnih kožnih sprememb in srbeža

1. Zdravljenje akutnih kožnih sprememb in srbeža

Akutni izbruhi se zdravijo s kombinacijo nedražečih kopeli s topikalnimi glukokortikoidi (npr. hydrokortison aceponat, triamcinolon). Hkrati pa je potrebno prepoznati in odstraniti sprožilne dejavnike, ki povzročajo, da klinični znaki pri pacientu obolelim za AD vzplamptijo. Če je prisotna infekcija kože je potrebno začeti uporabljati protimikrobna zdravila in/ali antiseptike. V primeru zelo intenzivnega srbeža, ki ga ni mogoče kontrolirati samo topikalno, se priporoča uporaba oralnih glukokortikoidov. Priporočena doza za (metil)prednizolon je 0.5 mg/kg enkrat do dvakrat dnevno dokler znaki ne izginejo. Zdravljenje akutnih izbruhov AD z dolgodelujočimi injekcijskimi glukokortikoidi ni priporočeno. Ker so glukokortikoidi pri večini psov z AD zelo učinkoviti. Zato mora klinik pri pacientih, kjer glukokortikoidi ne vodijo do izboljšanja kliničnega stanja, pomisliti tudi na možnost prisotnosti drugega ali dodatnega obolenja. Ponavadi so to infekcije kože, ektoparaziti ali druge 'ne-atopične' reakcije na hrano.  

Za zdravljenje akutnih izbruhov se ne priporočajo antihistaminiki, ne zaviralci kalcineurina in prav tako esencialne maščobne kisline. Eden izmed vzrokov je, da začneje delovati pozno, v nekaterih primerih šele čez tedne, kar ni v prid pacientu, ki potrebuje pomoč takoj.

2.   Zdravljenje kroničnih kožnih sprememb in srbeža

Pri psih s kroničnim AD je pristop zdravljena bolj kompleksen in bi naj bil prilagojen pacientu.

Prepoznavanje in izogibanje sprožilnim faktorjem AD

Ponovno tudi tukaj, kot pri akutnih izbruhih, da moramo (pre)poznati dejavnike, ki le-te povzročajo. Trenutno priznani dejavniki, ki povzročajo akutno poslabšanje AD so alergeni v hrani, alergeni bolh, okoljski alergeni (največkrat hišne pršice, cvetni prah) ali pa tudi alergeni bakterij (Staphylococcus sp.) in kvasovk (Malassezia). Ali psihološki faktorji in mikroklima (npr. nizka ali visoka vlaga), igrajo pri psih enako vlogo sprožilce AD kot pri ljudeh še ni potrjeno s študijami.  

Na kratko, vsak pacient s celoletnimi kliničnimi znaki bi naj prejel eliminacijsko ali hidrolizirano dieto (trajanje 6-10 tednov). Prednost doma pripravljene eliminacijske diete pred komercialno hrano je odsotnost aditivov, barvil in konzervansov. Na tem mestu je potrebno poudariti, da kožna preobčutljivost na aditive pri psu še ni bila opisana. Autorji ne priporočajo uporabe krvnih testov za diagnostiko alergije na hrano pri psih. Jasno tudi poudarjajo, da se diagnoza AD ne postavlja z alergičnim testom, ampak da bazira izključno na anamnezi in klinični sliki pacienta.

Obstajajo dokazi, da so psi oboleli za AD predisponirani za alergijo na bolhe, če so jim redno izpostavljeni. Zato se priporoča  redna uporaba adulticidov v endemičnih krajih in, če potrebno, se naj dodatno izvajajo ustrezni ukrepi za okolje.

Izogibanje alergenom pršic je kontroverzno v humani in veterinarski medicini. Če povzamemo, izogibanje alergenom hišnih pršic naj bi bilo vsaj teoretično učinkovito. Ampak klinična praksa kaže, da kljub signifikantni redukciji alergenov v okolju živali, slednje v večini primerov ne kažejo nobenega izboljšanja kliničnih znakov. Če se lastnik odloči izvajati ukrepe za znižanje števila pršic v stanovanju, naj bodo to predvsem uporaba akaricidov, posebnih prevlek za vzmetnice postelj, redno pomivanje in sesanje okolja. Lastnika je potrebno opozoriti, da se izvajanje samo teh ukrepov lahko izkaže za neučinkovito. Potrebne so dodatne raziskave, da se ta dilema razjasni.

Prepoznati je treba tudi infekcije kože, ki se ponavadi kažejo z rdečino, pustulami, krastami, prhljajem in izpadanjem dlake. Dokazano je, da nekateri od pacientov obolelih za AD razvijejo tudi preobčutljiovst na mikrobe na površini kože. Zato je smotrno pri pacientih, kjer se opaža poslabšanje kliničnih znakov zaradi infekcij in/ali se ponavljajo kožne infekcije, da se slednje kontrolirajo s šamponi ali sistemsko delujočimi zdravili. 'Pulzno zdravljenje' z antibiotiki se odsvetuje.  

Izboljšanje higiene in nege kože in dlake

Tedensko kopanje z blagim nedražečim šamponom in mlačno vodo, je verjetno koristno za pomirjanje srbeža, za izboljšanje hidracije kože in hkrati predstavlja neke vrste fizično odstranitev površinskih alergenov in mikrobov. Lastniki pacientov naj bodo opozorjeni, da lahko pacient odreagira neugodno na šampon in bo treba šampon v tem primeru zamenjati.

Za izboljšanje kvalitete kože in dlake se lahko uporabljajo prehranskimi dodatki, ki vsebujejo esencialne maščobne kisline. Autorji opozarjajo, da učinkovitost ni tako dobra, da bi esencialne maščobne kisline uporabljali kot edino terapijo pri AD. Priporočila za uporabo topikalnih lipidnih pripravkov, ki vsebujejo esencialne maščobne kisline, olja, mešanice komplexnih lipidov še ne obstajajo zaradi manjkajočih študij. Vsekakor pa je uporaba lipidnih emolientov, priporočena pri terapiji AD pri ljudeh in je kot takšna zelo zanimiva za veterinarsko dermatologijo. Za druge prehranski dodatke (pantothenat, nikotinamid, histidin, inozitol) je dokazano, da zvišujejo proizvodjo ceramidov v keratinocitih in zmanjšujejo transepidermalno izgubo vode. Njihov učinek mora biti še klinično raziskan, preden se njihova uporaba lahko priporoči.

Zdravljenje srbečice in kožnih sprememb s farmakološkimi preparati 

Srbečica se kontrolira s kombinacijo različnih protivnetnih zdravil. V tem trenutku so, klinično in znanstveno potrjeno, najbolj učinkoviti glukokortikoidi and inhibitorji kalcineurina (ciclosporin in takrolimus). Način, doza in frekvenca dajanja teh preparatov sta prilagojeni posameznemu pacientu in sta tudi odvisni od učinkovitosti zdravila samega, stranskih učinkov in cene. Topikalno zdravljenje se priporoča pri lokaliziranih spremembah kože, pri nelokaliziranih ali generaliziranih se priporoča sistemska terapija. Topiklani preparati se uporabljajo v začetku enkrat dnevno, kasneje po izboljšavi kožnih sprememb, se njihova frekvenca zniža.

Doza za (metil)prednizolon je omenjena pod točko 1. Doza za ciclosporin znaša 5 mg/kg enkrat dnevno. Pri izboljšanju kliničnih znakov v roku najmanj 4 tednov (ciclosporina potrebuje daljši čas za klinično učinekovanje) se ciclosporin lahko reducira na dva načina: zmanjša se frekvenca dajanja in/ali pa se zniža dnevna doza.

Avtorji ne morejo zatrdno priporočiti uporabe interferonov, in čakajo na dodatne raziskave.

Med terapije, pri katerih študije kažejo slabo učinkovitost ali pa celo neučinkovitst spadajo antihistaminiki, pentoxyfillin, mizoprostol, zaviralci ciclooksigenaze, lipoksigenaze in  leukotrienov, dextrometorfan in kapsaicin.

Strategije za preprečevanje ponavljanja kliničnih znakov AD

Med te strategije sodijo izogibanje sprožilnim dejavnikom, preventivna farmakoterapija in desensibilizacija.

V veterinarski medicini nimamo študij glede proaktivne uporabe (ti. 'proactive treatment') zdravil v dermatologiji, v humani medicini pa je takšna raba že etablirana. Pri tem načinu zdravljenja se topikalni glukokortikoidi ali takrolimus po izboljšanju kliničnega stanja nanašajo preventivno na poznana prizadeta mesta nekajkrat tedensko (recimo dvakrat). Na tak način se lahko prepreči poslabšanje bolezni. Pri živalih, kjer je topikalno nanašanje preparatov včasih težavno ali ni možno ali če ima pacient spremembe vedno na drugem mestu, bi bila zanimiva proaktivna uporaba sistemskih zdravil kot sta npr. glukokortikoidi in ciklosporin.

Desenzibilizacija s svojim edinstvenim načinom delovanja potencialo preprečuje ponovne izbruhe kliničnega obolenja in hkrati lahko na dolgi rok pozitivno modificira potek obolenja. Priporoča se pri pacientih s celoletnimi problemi, pa tudi pri sezonalnih, predvsem pri tistih pacientih, pri katerih je simptomatično zdravljenje nemogoče, zaradi stranskih učinkov. 50-80% psov zdravljenih z desenzibilizacijo kaže izboljšanje kliničnih znakov in/ali imajo znižano uporabo simptomatičnih zdravil po približno 6 do 12 mesecih. V tem trenutku ni nobene jasne prednosti med različnimi protokoli desenzibilizacije (tradicionalna, rush, nizko dozirana).